谈完善寿险核保工作 - 金融行业 - ITPUB论坛－专业的IT技术社区

wangjia

[摘 要] 核保是寿险承保中不可缺少的环节，它在整个寿险经营中起着非常重要的作
用。目前我国寿险业务核保中存在的主要问题有：重业务发展，轻业务质量；核保制度不健
全，核保管理不完善；核保规定不全面、不合理；核保人员素质和队伍建设方面的不足，对
此，应采取以下对策：端正业务经营指导思想，加强业务质量考核；完善核保制度，加强核
保管理；提高核保人员素质，实行资格考核；改善核保条件，提高核保技术。
寿险核保是指寿险公司对被保险人的危险状况进行评估选择，以便确定是否承保及保单
收费标准的过程。
近年来，国内寿险业务迅速发展，但寿险核保中却呈现出诸多问题，如果不重视和尽快
解决这些问题，势必会影响到“入世”后我国寿险公司与外资寿险公司的竞争。
一、存在的主要问题
1．重业务发展、轻业务质量。寿险公司经营必须先有相当数量与规模的业务，没有业
务就不可能生存发展。但是社会主义市场经济条件下的商业寿险公司，其目标之一就是经济
效益最大化，而要长期合理地赢得利润，首先就要保证所承保的寿险业务的质量。但是目前
我国寿险公司都过分强调业务发展而忽视业务管理，各级公司领导最关心的是保费收人多
少、承保面大小，没有将业务质量也放到同等重要的位置。
2．核保制度不健全，核保管理不完善。要做好寿险核保工作，就必须健全核保制度，
完善核保管理。而我国寿险公司近年建立的核保制度尚有许多不足。首先是没有设置专业核
保部门，少数基层单位甚至没有专职的核保人员，没有实行展业部门与核保部门的彻底脱
离。其次，对展业人员保前调查工作要求不严。寿险公司承保前对投保人、被保险人有关情
况的调查是一项重要的工作，它直接关系到核保工作及承保业务的质量。而目前寿险公司各
类展业人员大多都不能全面准确地做好保前调查工作，特别是个人代理营销人员。营销考核
主要以保费数量定收入、定优劣，助长了营销员只注重开新单、收保费的思想，虽对其业务
质量有一定的要求，但对营销员因违反核保规定造成的经济损失则无有力的制约，导致其保
前调查工作做得很粗。第三，对核保责任的考核要求不完善。我国寿险公司过去一直没有严
格的核保责任制，初建的核保制度虽对核保人员定有岗位职责，但定的不全面，如没有核保
部门负责人及各级公司分管领导对核保工作的责任、权限。特别是没有核保责任的考核，出
现核保责任问题的处罚等，这样，会使核保人员出现责任心不强、工作不认真的现象，极不
利于核保工作质量的保证。第四，对免体检件保单的风险控制不严。以年龄为主要因素的免
体检件保单，在近年来寿险公司新承保业务中，占了很大部分。此部分保单的核保要素主要
依靠投保人如实告知，因此，其经营风险主要来自两个方面：一是因投保人道德方面的风
险；二是因未体检把关所至的被保险人健康要素方面的风险。寿险公司承保部门的部分人员
认为，既然规定不必体检就可承保，则其风险肯定是可以承受的，从而在核保工作中不注重
运用其他手段来防范免体检件的风险。由此，形成一个目前寿险核保管理上的漏洞，致使近
年来免体检件保单的赔付纠纷和保户的道德风险案例持续增加。
3．核保规定不全面、不合理。寿险公司的核保规定，是指寿险核保操作的内容、项
目、标准、方法。它是寿险公司从具有不同风险和损失经验的投保对象中，经统计和数量风
险评估，从技术上制定的对风险分类及匹配费率的标准。它也是核保工作的主要依据。目前
寿险核保规定中主要存在以下三方面的不足：
第一，核保规定项目的不全面。首先是实务核保职业风险查定中职业种类的不全面。如
职业分类表中没有石油公司的加油职员、铁路工程局的机筑职员等，因对其职业无法定性，
只能参照相近职业，靠核保人员的臆断确定费率。其次，医务查定标准中疾病种类的不全
面。如脊椎膨出病，此病需手术治疗，但查定标准中无此疾病，因此无法定性及合理的承
保。
第二，职业分类的费率匹配有不合理之处。职业风险高的匹配低费率，职业风险低的匹
配高费率。如各类机动车驾驶员风险较高，但提示是标准费率，特别是大货车和三轮车等风
险更高的驾驶员，应属于加费体，决不应该按标准费率承保。
第三，核保规定不详尽且没有一套全面、具体的说明资料。在寿险业务的迅速发展中，
会出现多种多样的投保人和被保险人，面对复杂的情况，如果没有一套详细、准确的核保规
定或说明资料，核保人员就无所适从、难以定性、不便操作，即使通过其它渠道解决了问
题，也会造成核保时间的延误或结果的不准确。
4.核保人员素质和队伍建设方面的不足。核保是一门综合技术，要求专门知识和人才。
涉及核保工作的人员主要有三方面：寿险代理人、专职核保人员和作为核保的计算机人员。
此三方面中，核心是专职核保人员，对其基本的要求，一方面是有丰富的寿险业务知识和实
践经验，另一方面是基本掌握医学、经济和风险等全面的综合知识。
二、应采取的对策
1．端正业务经营指导思想，加强业务质量考核
寿险公司应把加强管理，降低成本和防范化解风险作为生存发展的前提，坚持持续、健
康的业务发展战略，坚持展业与管理同步，规模与质量并重，在强调发展业务的同时，注重
不断提高盈利水平和防范化解经营风险的能力。要充分发挥核保工作在业务发展中的重要作
用，彻底转变过去那种“有业务就敢做，有保费就敢收”的不计成本核算的粗放型经营观
念，切实提高防范经营风险的自觉性。
建立业务经营管理工作的标准体系，建立与完善业务质量和责任追究等考核体系。制定
业务质量的量化考核指标，加强对利润率、保费资产率、业务质量率等指标的考核，将这些
指标作为经营者业绩考核、提拔使用、晋升工资、奖励表彰的重要依据。充分利用经营杠杆
和利益驱动机制调动各级公司和全体员工优化业务结构、提高业务质量、防范经营风险的积
极性。
2．完善核保制度，加强核保管理
(1)将核保与展业部门脱离，以使核保工作能够独立、有效、充分地发挥防范业务经营
风险的作用；实行责、权、利相结合的专业核保制度。通过对核保人员岗位技能严格的等级
考试，科学设定出各级核保人员的核保权限，核保工作的质量要同各级核保人员的经济利益
密切挂钩。要设计制定出便于操作的核保质量量化考核标准与办法，由有关管理部门定期对
核保人员进行考核。
(2)寿险公司要尽快健全投保人、被保险人的统计资料。通过对不同的投保人及被保险
人的身体状况、病伤经历、生活习惯、个人特征、财产物质条件等的数据技术评估，制定出
更全面、科学的核保内容及办法，以使寿险核保制度更趋于合理、规范。
(3)采取有效措施，积极控制免体检件的风险。要坚持对免体检件在承保前进行风险调
查，对免体检件的审核要坚持“严进宽出”的原则。同时，把审核的重点放在重复投保、主
动上门投保、超经济承受能力投保等情况的投保件上，坚决防止有逆选择倾向的业务“病从
口入”。
(4)在大力发展寿险营销业务的同时，加强对营销人员职业道德方面的教育。另外，对
营销员要制定严格且易操作的业务质量考核办法，规定对营销员的业绩奖励和晋升必须要有
业务质量的考核内容。
3．提高核保人员素质，实行资格考核
首先，要加强寿险核保人员的配备和核保人员的培训工作。配备核保人员要尽可能要求
其具备保险、医学、法律知识及丰富的社会知识，可对现有人员进行有步骤、分层次、多学
科的培训。
其次，尽快建立全国统一的核保人员的资格考试制度。将核保人员分为初级核保员、中
级核保师、高级核保师，具体制定出各个级别核保技术人员的条件和要求，通过严格的资格
考试并结合其实际工作业绩和技能，核发资格证书。实行不同级别核保人员分等级的个人经
济收入分配和其他待遇制度，以调动核保人员学习提高的积极性，提高核保工作质量。
4．改善核保条件，提高核保技术
随着寿险公司业务管理的电子化、信息网络化，寿险业务核保除了严格的专职人员核保
外，还需通过装有符合核保规定的处理系统的计算机进行业务处理，这样，既有利于对人员
核保质量的验证，又可相对防止出现人情核保问题。为了充分提高寿险核保工作的效率以及
保证核保工作的质量，各级公司还需要在设施设备方面进一步配备和改善。
尽管我国寿险核保制度已经建立，但加入WTO后，外资寿险公司先进的核保技术和手段
必将对我国寿险公司的经营产生冲击，这就迫使我们需尽快改变寿险核保仍以手工操作为主
的现状，注重吸收国际同业的有益经验和先进技术，加快电脑软件和电子通讯技术的开发运
用。如将集医学知识和综合能力于一体的“专家系统”用于寿险核保，可极大地提高核保工
作的速度和准确性。再者，需建立一套完整的核保查询系统、风险控制系统，使核保过程更
加系统、完整和科学。
作者：中国人寿保险公司晋中分公司 要志凌

文章来源：保险研究