09年两篇文献给寿险理赔带来的影响 - 金融行业 - ITPUB论坛－专业的IT技术社区

wangjia

早就想写一些关于寿险行业理赔的东西了，一直没有动笔，原因是在等两份重要文献的发表：修订后的《保险法》和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》简称新医改方案最终稿。
简单的讲以上两篇重要文献将会给目前的寿险公司的理赔业务带来以下变化：
1、
“不可抗辩条款”的出台使得理赔业务预期的件均处理时间更短，对时效的要求更高。
2、
多元化覆盖城乡的医疗卫生体系使得医疗单证的来源、种类日趋多元化。
3、
国家基本药物制度的建立将使得寿险公司的报销药品清单成为一个动态的清单体系。
以上三点重要变化给寿险公司的理赔部门带来的是运营层面更大的压力：
1、
由于不可抗辩条款的出台使得理赔调查业务将会有显著的缩水，在人们以往的观念里面理赔业务之所以可以享有比新契约、保全业务更为宽松的时效要求就是因为相对于新契约的契约调查、保全的生存调查来说理赔调查的概率要高很多，所耗费的时间要长很多，其业务的复杂性也是另外两种业务所不能比拟的。但是自2009-10-1以后，寿险公司将只能对最近两年承保的保单所提出的理赔申请进行调查，这将会极大的影响人们对理赔业务时效的预期，使得寿险公司的理赔人员承担更大的时效压力。
2、
由于多元化覆盖城乡的医疗卫生体系建设的加快使得寿险公司收到的理赔申请中所包含的医疗单证的来源更加多元化，也就是说将可能接收到2级甚至2级以下医院的医疗单证；由于新医改中强调了“促进基本公共卫生服务逐步均等化”使得原来2、3级城市和农村人简单的“看病”活动逐步升级为“健康管理”活动，从而导致了索赔申请中可能包含更多数量和更多种类的在寿险给付责任之外的医疗单据。
3、
国家基本药物制度的建立将使得寿险公司的报销药品清单成为一个动态的清单体系。寿险公司原来的医药报销目录是保持跟社保一致的，简单的讲社保报销什么寿险公司就报销什么，在医改出台以后寿险公司将肯定以国家基本药物制度为基准。这里面的区别是原来的社保药品清单是一个简单的列表（也会有个别药品的微调不过频率较小）而后者则是一个药物制度体系，出了药品名称目录外还有指导价格等，这将使得寿险的理赔计算（下称理算）变得更为复杂
4、
农村享有基本医疗保险会使得各地社保政策更加多样化。由于地域性的差异造成的社保政策报销政策的不尽相同原来就广泛存在，扩大社保保障的范围将使得这个趋势更加明显。各地社保政策的不同是理算工作的最主要来源，而新医改的决策客观上加大了这块的工作量。
那么如何应对这些压力？
可能很多的寿险公司的人会想到理赔BPO。
寿险公司理赔业务面临的这些问题我个人的看法实施理赔BPO是选择之一
之前我曾经讲过BPO行业的出现源于经济学中两个经典理论的优秀实践：1、规模经济效益，2、比较优势理论。这两点在寿险理赔BPO方面显现得尤为明显
把理赔的单证处理，医疗账单的录入、ICD-10的录入、药品的录入，理赔计算，甚至小额审核外包给BPO公司，可以在较小的成本投入下获得较高的专业性和良好的时效。
The Way To Claim BPO：
原帖由 taotao119109 于 2009-8-31 20:38 发表

现在业内已经有不少公司在做这个事情了。瑞再和美国的wellpoint在中国都有这方面的业务。
兄弟瑞再的鹏瑞、wellpoint、中间带（Medilink）着一类公司是TPA（Third Party Administrator）公司与我所说的BPO公司有着本质的区别的。
最根本的BPO公司是为寿险公司服务的，不直接从事直付业务。
虽然两者的定位不同，不存在直接的业务竞争；不过两者的业务流程还是有很多相似的地方的。
笔者在老东家供职的时候曾经有幸和鹏瑞的傅志国先生有过一面之缘，当也是初生牛犊不怕虎，在傅先生面前大谈理赔系统规划；现在想想当时的诸多不成熟之处，估计让傅先生见笑了。
不应该仅仅是寿险健康险公司的健康管理，也应该包括医疗机构的健康管理，BPO中大部分工作都是繁重的录入及核对，如果医疗管理及信息化能够跟上，有一套信息化规范，为什么就不能实现医保通呢！
原帖由 小C量子 于 2009-9-1 20:15 发表

不应该仅仅是寿险健康险公司的健康管理，也应该包括医疗机构的健康管理，BPO中大部分工作都是繁重的录入及核对，如果医疗管理及信息化能够跟上，有一套信息化规范，为什么就不能实现医保通呢！
兄弟，信息话的规范也一直是我们所期待的东西。不过很遗憾寿险行业信息交换规范并没有包含理赔部分，目前仅有新契约和简单的保全部分。具体请看我的另外一篇博文：http://www.itpub.net/thread-1040360-1-1.html
你所设想的东西实际上在美国早就已经实现了（TPA），不过不仅仅是系统的问题，这个是个整个商业流程的问题。
目前的中国我个人感觉最为困难的就是TPA公司、BPO公司或者寿险公司医院网络的建立，以及与医院之间的数据交换的实现（这个不是技术问题）。
这些事情困难的原因是医院目前其实还是占据区域垄断性优势的事业单位，没有动力去做这些事情。
这个也是目前TPA公司从高端市场、私利医院开始做起的重要原因。
当然，这个事情是最困难的，但是这样的网络一旦建立起来了那么该TPA公司或者BPO公司的竞争优势就会很大，因为它实际上就成了类似中国移动一样的网络运营商。
保险公司推出的产品将再次慎重了~
目前已了解有多个公司将在9月底停售部分产品，替代产品的保费将有所上调
BPO的话也许是个趋势，但目前的话在国内真的很难推广开
目前大家的思维还没那么新挖
原帖由 BETTER_ROOT 于 2009-9-3 12:26 发表

新的推出后
保险公司推出的产品将再次慎重了~
目前已了解有多个公司将在9月底停售部分产品，替代产品的保费将有所上调
BPO的话也许是个趋势，但目前的话在国内真的很难推广开
目前大家的思维还没那么新挖
兄弟，你说的很对。费率提高主要是体现在重疾险上面；重疾险的费率提高主要是因为保险法里面加入了“不可抗辩”条款，使得理赔准备金率大幅上调。
呵呵，兄弟，何时打个寿险公司的标咱哥俩合作一把